Reclamaciones de Medicare Parte D de SilverScript

¿Qué es una reclamación?

Una reclamación es una queja formal que usted presenta con su plan. Algunas razones válidas para presentar una reclamación son:

  • Usted cree que alguien compartió información sobre usted que considera debe ser confidencial.
  • Recibe un servicio al cliente deficiente o no está satisfecho con la atención que recibió.
  • Considera que lo incitaron a abandonar el plan.
  • Un farmacéutico o el servicio de Atención al Cliente del plan le hicieron esperar demasiado tiempo.
  • No está satisfecho con la limpieza o el estado de una farmacia.
  • Cree que la información por escrito del plan es confusa o muy difícil de entender.
  • Considera que las actividades de mercadeo o ventas del plan no son adecuadas.
  • Tiene sospechas de algún tipo de fraude o abuso.
  • Usted no está satisfecho con la calidad de la atención que recibió.

¿Cuál es la diferencia entre una reclamación y una apelación?

Las reclamaciones de Medicare Parte D de SilverScript se presentan cuando usted experimenta alguno de los problemas que se detallan en la sección "¿Qué es una reclamación?". Para quejas o problemas relacionados con sus beneficios, su cobertura o pago, utilice el proceso de apelación. Según el tipo de queja, usted utilizará el proceso de reclamaciones o el proceso de apelación.

¿Cómo presento una reclamación estándar?

Por lo general, el primer paso para obtener ayuda para presentar reclamaciones es llamar a Atención al Cliente. Intentaremos resolver su queja por teléfono. Si hay algo más que deba hacer, Atención al Cliente le informará. Si desea solicitar un número total de reclamaciones, apelaciones y excepciones presentadas, llame sin cargo a nuestra línea de Atención al Cliente al 1-866-884-9478, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho con el resultado), puede presentar su queja por escrito y por correo o por fax, y le responderemos por escrito, generalmente en un plazo de 30 días.

  • Envíenos su reclamación a través de nuestro número de fax sin cargo: 1-866-217-3353
  • Envíenos su reclamación por correo a:
    SilverScript Insurance Company
    PO Box 30016
    Pittsburgh, PA 15222-0330

¿Qué información debo proporcionar al presentar una reclamación?

Se necesita la siguiente información para completar las reclamaciones de Medicare Parte D de SilverScript:

  • Su nombre
  • Su número de identificación de miembro
  • La naturaleza y el motivo específico de la reclamación
  • La fecha en que se produjo la queja o el incidente que dio lugar a la reclamación
  • Su número de teléfono y dirección (para que podamos notificarle nuestra decisión)

¿Existe un plazo para presentar una reclamación?

Sí. Usted debe presentar su reclamación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en que se produjo el incidente que provocó la reclamación. No se aceptarán las reclamaciones presentadas posteriormente al periodo de 60 días. Recibirá una respuesta a su reclamación en un plazo de 30 días a partir de la fecha de recepción. Si recibimos la reclamación por escrito, le responderemos por escrito.

¿Cómo presento una reclamación (rápida) acelerada?

Si su reclamación implica un rechazo por parte de SilverScript de su solicitud de una decisión de cobertura acelerada (rápida) o una redeterminación acelerada (acelerada) con respecto a un medicamento con receta y aún no ha recibido el medicamento en cuestión, puede presentar una reclamación acelerada llamando a Atención al Cliente. Le responderemos en un plazo de 24 horas a partir del momento en que recibamos su reclamación.

Nota: no envíe una reclamación acelerada por correo ya que no podemos garantizarle una respuesta en 24 horas. Comuníquese gratis a nuestra línea para reclamaciones al 1-866-884-9478, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Puede enviar su reclamación por escrito a través de nuestro fax gratuito al 1-866-217-3353.

¿Cuánto demora una decisión en respuesta a una reclamación?

La rapidez con que decidamos nuestra respuesta a su reclamación depende del tipo de reclamación que usted presente:

  • Si usted presenta una reclamación estándar
    Tenemos hasta 30 días calendario después de recibirla para tomar una decisión. Rara vez, pero en algunos casos, podemos notificarle que necesitamos tiempo adicional para investigar la reclamación. Si consideramos que lo más conveniente para usted es que sigamos investigando la reclamación, es posible que le solicitemos hasta 14 días más. 

  • Si usted presenta una reclamación acelerada
    Si le concedemos la solicitud para una reclamación acelerada, usted recibirá una respuesta en un lapso de 24 horas a partir del momento en que recibamos su reclamación.

¿Cómo me notificarán su decisión?

Se le notificará a usted o a su representante designado de dos maneras:

  • Si presentó su reclamación por teléfono
    Intentaremos contactarlo a usted y a su representante designado en el número de teléfono registrado o en el número de teléfono que figura en su carta, además de brindarle una respuesta por escrito. 

  • Si usted envía su reclamación por correo o fax 
    Le informaremos a usted y a su representante designado por carta además de intentar contactarlo al número de teléfono proporcionado en la carta.

Nota: vea "Qué sucede si necesito ayuda" para obtener información acerca de cómo designar a un representante.

¿Nuestra decisión es final?

Sí. Al presentar reclamaciones de Medicare Parte D de SilverScript y recibir nuestra respuesta, nuestra decisión es definitiva y no puede apelarse. Sin embargo, usted siempre tiene la opción de presentar una queja a Medicare de estas tres formas:

Si necesito ayuda, ¿puedo designar a un representante para que actúe en mi nombre al presentar una reclamación?

Sí. Usted tiene la opción de nombrar a otra persona (un representante que usted designe) para que actúe en su nombre al presentar una reclamación.

Además, usted tiene derecho a contratar a un abogado que lo represente. Puede contactar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También hay grupos que prestan servicios legales gratuitos si usted cumple con los requisitos. Recuerde, usted no está obligado a contratar a un abogado para presentar una reclamación.

¿Cómo nombro a otra persona para que sea mi representante designado?

Si desea nombrar a un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona para actuar como su representante designado, usted y esa persona tendrán que completar, firmar y fechar el formulario de nombramiento de representante (o un formulario o documentación equivalente) que muestre que el representante designado está autorizado para actuar en su nombre bajo la ley estatal.

¿Dónde debo enviar mi formulario de nombramiento de representante?

Cuando usted y la persona que usted designe completen y firmen el formulario de nombramiento de representante, envíelo por correo a:

SilverScript Insurance Company
PO BOX 30016
Pittsburgh, PA 15222-0330

También puede enviarlo por fax a: 1-866-552-6205

Enlaces útiles