Fraude, despilfarro y abuso

Nuestro compromiso

La Asociación Nacional Antifraude en los Servicios de Salud (NHCAA) estima que cada año se pierden decenas de miles de millones de dólares por fraudes en salud cada año1. El programa de SilverScript contra el Fraude, despilfarro y abuso está comprometido con la administración de un plan eficaz para evitar y detectar el fraude, despilfarro y abuso.

Vamos a trabajar diligentemente para investigar todas las denuncias, corregir los delitos conocidos, recuperar los fondos perdidos y asociarnos a organismos federales y del estado para procesar a los infractores hasta donde la ley lo permita.

Definiciones

Fraude: un engaño o tergiversación intencional que se lleva a cabo a sabiendas de que el engaño podría resultar en un beneficio no autorizado.

Despilfarro: la sobreutilización de recursos; utilizar más recursos o servicios que los necesarios.

Abuso: actividades que son incompatibles con las prácticas típicas y resultan en:

  • Un costo innecesario para el programa Medicare
  • Reembolso por servicios innecesarios desde el punto de vista médico
  • Incumplimiento de los estándares de atención médica reconocidos profesionalmente.

Tipos comunes de fraude, despilfarro y abuso

Los siguientes son ejemplos de tipos comunes de fraude, despilfarro o abuso:

Farmacéuticos:

Prácticas inadecuadas de facturación

  • Facturación de medicamentos con receta inexistentes.
  • Facturación a múltiples pagadores por la misma receta (excepto según sea necesario para la coordinación de las operaciones de beneficios).
  • Facturación de medicamentos de marca cuando se despachan medicamentos genéricos.
  • Facturación por servicios no cubiertos.
  • Facturación de medicamentos que se recetan pero nunca se despachan.
  • Medicamentos recetados divididos en suministros diarios más pequeños para recibir cargos adicionales por su venta.
  • Aceptar u ofrecer coimas o sobornos.

Reducción de medicamentos con receta

  • La farmacia proporciona menos de la cantidad recetada y no informa al paciente intencionalmente, pero emite las facturas por el monto total (es decir, factura 60 comprimidos, pero solo entrega 30).

Errores en la reposición de medicamentos con receta

  • La farmacia entrega una cantidad incorrecta de medicamentos y no la que recetó el profesional.

Esquemas ilegales de remuneración

  • La farmacia ofrece, paga o solicita coimas o sobornos para ejercer cierta influencia sobre las personas para que receten medicamentos diferentes o deriven a los pacientes a las farmacias. 
  • La farmacia renuncia a los copagos para atraer a los miembros y que utilicen esa tienda.

Miembros:

Controlamos la utilización y las actividades de los miembros e investigamos posibles conductas fraudulentas con el fin de tomar las medidas apropiadas, como:

Uso indebido de tarjetas de identificación de miembro

  • Prestar o compartir una tarjeta de identificación de miembro válida con un miembro no elegible o personas que no son miembros para recibir los beneficios de un plan de manera ilegal.

Falsificación o alteración de una receta

  • Alterar una receta para aumentar la cantidad o el número de reposiciones.
  • Crear una receta falsa o alterar una receta válida para obtener beneficios o medicamentos no recetados.

Peregrinaciones médicas

  • Consultar varios médicos con el propósito de obtener indebidamente múltiples recetas para narcóticos, analgésicos u otros medicamentos. 
  • Las peregrinaciones médicas pueden ser una señal de un esquema subyacente de fraude, como el acopio o la reventa de medicamentos en el mercado negro.

Desviación y uso inadecuado de medicamentos con receta

  • Obtener medicamentos con receta de un proveedor con el objetivo de dárselos o vendérselos a otra persona.
  • Consumo o distribución inadecuada de los medicamentos de un beneficiario por parte de un proveedor de cuidados o cualquier otra persona que no sea el beneficiario.

Tergiversación

  • Tergiversar información personal, como por ejemplo la identidad, elegibilidad o afección médica para recibir beneficios de un plan de manera ilegal.

Otros:

Informe sobre cualquier actividad inusual o conducta fraudulenta sospechosa, incluso:

Facturación de primas

  • La recepción de facturas de primas de una empresa o individuo que no reconoce.
  • Solicitar pago por adelantado de las primas antes de la inscripción.

Estrategias de comercialización de un corredor

  • Falsificación de datos para solicitudes.
  • Inscripción de miembros inexistentes.
  • Inscripción de miembros sin su conocimiento o consentimiento.
  • Venta de pólizas o planes inexistentes.
  • Aceptación u ofrecimiento de coimas o sobornos para atraer miembros y que se inscriban.

Robo de identidad

  • Representar a Medicare, la Administración del Seguro Social o el plan Parte D de manera falsa con el fin de obtener información personal y/o financiera.
  • Utilizar la tarjeta de identificación de Medicare de otra persona para obtener recetas.

Esté atento a los fraudes de Medicare

Conozca cuáles son las estafas comunes de inscripción en Medicare y cómo detectar un fraude de inscripción.

¿Qué puede hacer para protegerse?

  • Proteja siempre su número de Medicare y su tarjeta de Seguro Social, como lo haría con una tarjeta de crédito o un número de cuenta bancaria. 
  • Nunca proporcione información personal a nadie hasta que esté seguro de que la persona o producto esté aprobado por Medicare o SilverScript Insurance Company. 
  • Revise siempre su resumen de beneficios (SB) o su explicación de beneficios (EOB). Verifique que su EOB no muestre medicamentos con receta que usted no recibió. 
  • No acepte ofertas de dinero o regalos de proveedores por ofrecerle servicios de medicamentos con receta o para compartir su número de Medicare o de Seguro Social.
  • Infórmese sobre el programa de medicamentos con receta de Medicare.

Información de contacto de Fraude, despilfarro y abuso

Cómo informar actividades sospechosas o fraudulentas a SilverScript Insurance Company

Le sugerimos que denuncie cualquier actividad fraudulenta sospechosa. Todos los informes se consideran confidenciales y serán investigados. Incluya la mayor cantidad de detalles como sea posible, tales como fechas y horas, nombres, direcciones y detalles sobre el supuesto fraude o abuso.

Los miembros que deseen denunciar cualquier sospecha de fraude, despilfarro o abuso deben contactarse por: 

  • Teléfono: llame sin cargo a la línea directa de Fraude, despilfarro y abuso al: 1-888-277-4149 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 
  • Email: envíe su email a Medicare.fraud@cvscaremark.com.​​​​​​​
    * Tenga en cuenta que el contacto mediante emails sin cifrado de datos podría implicar la intercepción de la información personal contenida en dichos emails por parte de terceros no autorizados. No envíe información personal por email.

Las actividades fraudulentas sospechosas o confirmadas se pueden denunciar también mediante la Línea de Ética de CVS Caremark por:

  • Teléfono: llame sin cargo a la Línea de Ética: 1-877-CVS-2040 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana
  • Email: envíe su email aEthics.BusinessConduct@cvs.com
    *Tenga en cuenta que el contacto mediante emails sin cifrado de datos podría implicar la intercepción de la información personal contenida en dichos emails por parte de terceros no autorizados. No envíe información personal por email.
  • Fax confidencial: envíe su denuncia por fax al 1-847-559-3835
  • Dirección postal confidencial: envíe su denuncia impresa en papel a Chief Compliance Officer, CVS Caremark, One CVS Drive, Woonsocket, RI 02895.

Para obtener más información sobre fraude, despilfarro y abuso, visite www.medicare.gov.

1Asociación Nacional Antifraude en los Servicios de Salud (NHCAA). Recursos para combatir el fraude, información y medidas para consumidores