Determinación de cobertura para medicamentos con receta

¿Qué es una determinación de cobertura?

Si su farmacéutico le comunica que su plan no cubre un medicamento recetado y usted cree que sí debe cubrirlo, usted tiene derecho a solicitarnos una decisión para cubrir ese medicamento. El proceso mediante el cual tomamos esta decisión es llamado Determinación de cobertura. También puede solicitar una determinación de cobertura si un medicamento recetado está cubierto, pero a un costo más alto que el que usted considera que está obligado a pagar como miembro de SilverScript. Otros ejemplos comunes de cuándo se puede usar una determinación de cobertura incluyen cuando existe una restricción de preautorización o un límite de cantidad.

El farmacéutico no puede hacer una determinación de cobertura en la farmacia. El proceso de determinación de cobertura para medicamentos con receta exige que usted, su médico o un representante autorizado se comunique por escrito o por teléfono con su plan para solicitar una decisión formal sobre su cobertura.

¿Quién puede solicitar una determinación de cobertura?

Usted, su médico u otro profesional que emita recetas médicas o un representante autorizado y designado por usted nos puede solicitar una determinación de cobertura. Si usted autoriza a un representante para que actúe en su nombre, deberá presentar una copia del formulario de representante designado o del poder firmado.

Formularios de determinación de cobertura

Se encuentra disponible un formulario de determinación de cobertura (PDF) para que completen usted, su médico, otro profesional o su representante designado. Es preferible, aunque no obligatorio, que su médico u otro profesional que emita recetas médicas envíe las solicitudes en el formulario provisto. Solicite a su médico u otro profesional que emita recetas médicas, que complete este formulario a fin de tener toda la información necesaria. Esto permite ahorrar tiempo y evita que tenga que ponerse en contacto con su médico u otro profesional que emita recetas médicas para obtener más información. Lo invitamos a usted (y al profesional que emite sus recetas médicas) a utilizar este formulario para procesar su solicitud de manera más eficiente.

Médicos u otros profesionales que quieran solicitar una determinación de cobertura por preautorización electrónica (ePA): su médico u otro profesional debe visitar su plataforma de historias clínicas electrónicas (EHR) o portal exclusivo de ePA, como covermymeds®, Surescripts® o Novologix®.

Para solicitar una determinación de cobertura por teléfono: llame sin cargo al 1-866-235-5660, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Para enviar una solicitud de determinación de cobertura por escrito por fax: envíela sin cargo al 1-855-633-7673.

Para enviar una determinación de cobertura por escrito por correo: envíe su solicitud por correo a:

SilverScript Insurance Company
P.O. Box 52000 MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

Para enviar su solicitud de forma electrónica, use la herramienta Buscar medicamento y precio.

Solicitudes de determinación de cobertura estándar y acelerada

Solicitud de determinación de cobertura estándar

Si su solicitud consiste en una solicitud estándar, tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas luego de recibir su solicitud o la declaración por escrito de su médico u otro profesional.

Solicitud de determinación de cobertura acelerada

Tiene la opción de realizar una solicitud acelerada (una que requiere una respuesta más rápida) si usted, su médico u otro profesional cree que su salud se vería afectada gravemente por una espera de hasta 72 horas por una decisión. Si aceptamos su solicitud acelerada, le comunicaremos nuestra decisión no más de 24 horas después de que recibamos su solicitud y la declaración por escrito de su médico u otro profesional.

Nota: si su médico u otro profesional que emita recetas médicas solicita o respalda su solicitud para una determinación de cobertura acelerada y su médico u otro profesional indica que esperar una decisión estándar podría ocasionar daños graves a su salud o su capacidad motriz, entonces tomaremos una decisión rápida automáticamente.

¿Qué sucede si rechazan mi solicitud de determinación de cobertura?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito. Podemos rechazar su petición en forma total o parcial. Por ejemplo, si rechazamos su solicitud de pago de un medicamento que ya ha recibido, es posible que no le paguemos nada o solo una parte de la cantidad solicitada. Si una decisión de cobertura rechaza cualquier parte de su solicitud, usted tiene el derecho de apelar la decisión (solicitar una redeterminación).

Esta tabla ofrece una descripción general del proceso de determinación de cobertura

Su solicitud Qué pueden hacer usted o su médico Qué hará su plan

Usted cree que su plan debe:

  • Cubrir un medicamento de la Parte D que el formulario del plan no cubre
  • No exigir una restricción de cobertura o límite de cantidad
  • Pagar un monto más alto de gastos compartidos para un medicamento no preferido cubierto
  • Pagar un medicamento recetado que ya ha adquirido
  • Cubrir un servicio o producto que su plan no cubre, pero cree que debe tener cobertura

Solicitar una determinación de cobertura a su plan. Puede realizar su solicitud por teléfono, fax, en forma electrónica o por escrito.

Usted puede presentar una solicitud estándar o pedir una solicitud acelerada.

Responder con una determinación de cobertura basada en nuestra interpretación de cómo sus beneficios del plan se aplican a su situación específica.

Las solicitudes estándar se contestan en un plazo de 72 horas luego de recibir su solicitud o en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración por escrito de su médico u otro profesional que emita recetas médicas. Las solicitudes aceleradas (si se aceptan) se contestan en un plazo de 24 horas luego de recibir su solicitud o en un plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración por escrito de su médico u otro profesional.

Esta tabla ofrece una descripción general del proceso de determinación de cobertura

Su solicitud

Usted cree que su plan debe:

  • Cubrir un medicamento de la Parte D que el formulario del plan no cubre
  • No exigir una restricción de cobertura o límite de cantidad
  • Pagar un monto más alto de gastos compartidos para un medicamento no preferido cubierto
  • Pagar un medicamento recetado que ya ha adquirido
  • Cubrir un servicio o producto que su plan no cubre, pero cree que debe tener cobertura

Qué pueden hacer usted o su médico

Solicitar una determinación de cobertura a su plan. Puede realizar su solicitud por teléfono, fax, en forma electrónica o por escrito.

Usted puede presentar una solicitud estándar o pedir una solicitud acelerada.

Qué hará su plan

Responder con una determinación de cobertura basada en nuestra interpretación de cómo sus beneficios del plan se aplican a su situación específica.

Las solicitudes estándar se contestan en un plazo de 72 horas luego de recibir su solicitud o en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración por escrito de su médico u otro profesional que emita recetas médicas. Las solicitudes aceleradas (si se aceptan) se contestan en un plazo de 24 horas luego de recibir su solicitud o en un plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración por escrito de su médico u otro profesional.

Enlaces útiles

Si tiene alguna pregunta relacionada con el proceso de determinación de cobertura para medicamentos con receta, contáctenos hoy mismo.