Proceso de apelación de Medicare Parte D de SilverScript (redeterminación)

¿Qué es una apelación de Medicare Parte D de SilverScript?

Si usted está en desacuerdo con una decisión que tomamos en respuesta a su solicitud original de una determinación de cobertura, usted tiene derecho a solicitar una redeterminación mediante la presentación de una apelación. Una apelación es el proceso mediante el que usted nos solicita que reconsideremos nuestra decisión inicial de determinación de cobertura. Hay otros niveles de apelaciones de Medicare Parte D disponibles si usted está en desacuerdo con una redeterminación.

Para que los médicos u otros profesionales soliciten una redeterminación a través de una preautorización electrónica (ePA) si la determinación de su cobertura ya ha sido solicitada a través de una ePA: su proveedor debe visitar su plataforma de historias clínicas electrónicas (EHR) o el portal exclusivo de ePA, como covermymeds®, Surescripts® o Novologix®.

Para solicitar una redeterminación por teléfono: llame sin cargo al 1-866-235-5660, las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Para enviar una solicitud de redeterminación por escrito por fax: comuníquese sin cargo al 1-855-633-7673.

Para enviar una solicitud de determinación por escrito por correo:

SilverScript Insurance Company
P.O. Box 52000 MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

Para enviar su solicitud de forma electrónica, use la  herramienta Buscar medicamento y precio.

Solicitudes de redeterminación estándar y acelerada

Solicitud de redeterminación estándar

Tomaremos una decisión sobre el pedido estándar en un plazo de 7 horas luego de recibir su solicitud.

Solicitud de redeterminación acelerada

Usted tiene la opción de realizar una solicitud acelerada (una que requiere una respuesta más rápida) si usted o su médico creen que su salud se vería afectada gravemente por una espera de hasta 7 días para una decisión. Si aceptamos su solicitud acelerada, le comunicaremos nuestra decisión no más de 72 horas después de que recibamos su solicitud.

Nota: Si su médico u otro profesional que emita recetas médicas solicita o respalda su solicitud para una redeterminación acelerada y su médico u otro profesional indica que esperar una decisión estándar podría ocasionar daños graves a su salud o su capacidad motriz, entonces tomaremos una decisión rápida automáticamente.

Esta tabla ofrece una descripción general del proceso de apelación

Su solicitud Qué pueden hacer usted o su médico Qué hará su plan
Reconsiderar una determinación de cobertura desfavorable Enviar una apelación en un periodo de 60 días posteriores a la fecha de notificación de la determinación de la cobertura donde nos solicita que reconsideremos nuestra decisión. Responder con una redeterminación basada en nuestra interpretación de cómo sus beneficios del plan se aplican a su situación específica.
Reconsiderar una redeterminación desfavorable Solicitar una apelación realizada por una Entidad de revisión independiente (IRE, por sus siglas en inglés) no relacionada con su plan. Nos regiremos por el resultado final de su reconsideración por parte de la IRE.
Apelar una decisión de redeterminación tomada por la Entidad de revisión independiente (IRE) Enviar una solicitud para una Audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) dentro de un periodo de 60 días a partir de la fecha en que recibió la notificación de denegación por escrito de la IRE. Nos regiremos por el resultado final de su apelación del ALJ.

Esta tabla ofrece una descripción general del proceso de apelación

Su solicitud

Reconsiderar una determinación de cobertura desfavorable

Qué pueden hacer usted o su médico

Enviar una apelación en un periodo de 60 días posteriores a la fecha de notificación de la determinación de la cobertura donde nos solicita que reconsideremos nuestra decisión.

Qué hará su plan

Responder con una redeterminación basada en nuestra interpretación de cómo sus beneficios del plan se aplican a su situación específica.

Su solicitud

Reconsiderar una redeterminación desfavorable

Qué pueden hacer usted o su médico

Solicitar una apelación realizada por una Entidad de revisión independiente (IRE, por sus siglas en inglés) no relacionada con su plan.

Qué hará su plan

Nos regiremos por el resultado final de su apelación de la IRE.

Su solicitud

Apelar una decisión de reconsideración tomada por la entidad de revisión independiente (IRE)

Qué pueden hacer usted o su médico

Enviar una solicitud para una Audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) dentro de un periodo de 60 días a partir de la fecha en que recibió la notificación de denegación por escrito de la IRE.

Qué hará su plan

Nos regiremos por el resultado final de su apelación del ALJ.

Para presentar un formulario de reconsideración por correo, envíe el formulario por escrito a:

Maximus Federal Services
a/c Apelaciones de Medicamentos de Parte D
3750 Monroe Ave, Suite 703
Pittsford, NY 14534-1302

Para solicitar un formulario de reconsideración por teléfono:

Para enviar una solicitud de formulario de reconsideración por fax:

  • Número de fax: 1-585-425-5301
  • Fax sin cargo: 1-866-825-9507

Proceso de apelación y desempeño del plan de Medicare Parte D de SilverScript

Como miembro de SilverScript, usted tiene derecho a recibir información adicional del plan de nuestra parte, a fin de cumplir mejor con sus expectativas, incluyendo:

  • La situación financiera de su plan
  • La cantidad de apelaciones presentadas por los miembros del plan
  • Las calificaciones en función del desempeño de su plan, incluso cómo los miembros han calificado su plan y cómo se compara con otros planes de medicamentos con receta de Medicare.

Enlaces útiles