Glosario de Medicare

Términos del plan de cobertura para medicamentos con receta y su significado


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Annual Enrollment Period (AEP) (Periodo de inscripción anual):

Un periodo de tiempo establecido cada otoño cuando los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o pueden cambiarse a Medicare Original. El periodo de inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Appeal (Apelación):

Una medida que usted toma si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura para medicamentos con receta o el pago de medicamentos que ya recibió. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento que usted considera que debería estar cubierto. Su Prueba de cobertura (EOC) explica qué son las apelaciones y el proceso para hacer una apelación.

Automatic Bank Withdrawal (Débito automático):

Un método para pagar su prima mensual que permite a SilverScript debitar el dinero automáticamente de su cuenta bancaria. Los débitos se hacen entre el 8 y 10 de cada mes. Si decide cambiarse al débito automático o pasarse del débito automático a otro método de pago automático, podría demorar hasta tres meses para entrar en vigencia. Hasta que no entre en vigencia, usted es responsable de pagar todas las facturas de primas que reciba por correo.

Brand Name Drug (Medicamento de marca):

Un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Un medicamento de marca y su equivalente genérico tienen la misma fórmula de ingredientes activos. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y por lo general no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya caducado.

Catastrophic Coverage (Cobertura de gastos excedentes):

La etapa que corresponde al beneficio de medicamentos de la Parte D donde paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted u otras partes calificadas en su nombre han gastado $5,000 (en 2018) o $5,100 (en 2019) en medicamentos cubiertos durante el año del plan.

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid - CMS):

Los CMS son la agencia federal que administra los programas Medicare, Medicaid y otros programas relacionados con la salud. Los CMS establecen los estándares para los planes de seguro de Medicare Parte D.

Coinsurance (Coaseguro):

Un monto que usted debe pagar en función de su parte del costo de los medicamentos con receta después de pagar cualquier deducible. El coseguro es un porcentaje del costo (por ejemplo el 20%).

Copayment (Copago):

Un monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un medicamento con receta después de haber pagado cualquier deducible. Generalmente, un copago es un monto fijo en dólares (por ejemplo, un copago de $10).

Cost-Sharing (Costo compartido):

El costo compartido es el monto que debe pagar un miembro cuando se reciben los medicamentos. (Esto se suma a la prima mensual del plan). El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que un plan puede imponer antes de que se cubran los medicamentos; (2) cualquier cantidad de "copago" fijo que un plan requiere cuando se recibe un medicamento específico o (3) cualquier monto de "coaseguro", un porcentaje del monto total pagado por un medicamento, que requiere un plan cuando se recibe un medicamento específico.

Cost-Sharing Tier (Nivel de costo compartido):

Cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos está en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo de su medicamento.

Coverage Determination (or Coverage Decision) (Determinación de cobertura [o decisión de cobertura]):

Una decisión sobre si un medicamento recetado para usted está cubierto por el plan y el monto, si lo hubiera, que debe pagar por el medicamento recetado. En general, si lleva su receta a una farmacia y la farmacia le dice que los medicamentos con receta no están cubiertos por su plan, eso no es una determinación de cobertura. Usted, el médico que le recetó el medicamento u otro médico, o su representante designado, deben llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura también se llaman "decisiones de cobertura". En la Prueba de cobertura (EOC) se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Covered Drugs (Medicamentos cubiertos):

El término que usamos para referirnos a todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan.

Coverage Gap (Donut Hole) [Periodo sin cobertura]:

La etapa de la cobertura para medicamentos con receta de Medicare después de la etapa inicial de la cobertura. El periodo sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales por medicamentos con receta pagados por usted y su plan alcanzaron los $3,750 (en 2018) y $3,820 (en 2019) sin contar sus pagos de prima. El periodo sin cobertura termina cuando sus costos de desembolso personal reales (TrOOP) alcanzan los $5,000 (en 2018) y $5,100 (en 2019), sin contar las primas. Nota: estos montos en dólares están sujetos a cambios anualmente.

Coverage Gap Discount (Descuento durante periodo sin cobertura):

Si llega al periodo sin cobertura y no recibe Apoyo adicional de Medicare ni ayuda para cubrir sus costos de medicamentos con receta de un programa estatal, su plan pagará el 56% del costo en medicamentos genéricos y el 65% del costo en medicamentos de marca (en 2018) y el 63% del costo en medicamentos genéricos y 75% del costo en medicamentos de marca (en 2019) mientras permanezca dentro del periodo sin cobertura. Si recibe Apoyo adicional de Medicare o ayuda de su estado para cubrir costos de medicamentos con receta, sus copagos por medicamentos genéricos y de marca podrían ser diferentes.

Creditable Prescription Drug Coverage (Cobertura válida para medicamentos con receta):

La cobertura para medicamentos con receta (por ejemplo, por parte de un empleador o sindicato) que se espera pagar, en promedio, al menos, tanto como una cobertura estándar para medicamentos con receta de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una penalidad en el futuro, en el caso que decidan inscribirse en la cobertura para medicamentos con receta de Medicare.

Customer Care (Atención al cliente):

El departamento dentro de nuestro plan que es responsable de responder sus preguntas sobre su membresía, beneficios, reclamaciones y apelaciones.

Deductible (Deducible):

Monto que debe pagar antes de que el plan comience a pagar el costo compartido de los medicamentos con receta.

Disenroll or Disenrollment (Baja):

El proceso de finalizar su membresía en un plan. La baja de un plan puede ser voluntaria (por elección personal) o involuntaria (por elección ajena).

Dispensing Fee (Cargo por suministro):

El cargo que se cobra cada vez que se suministra un medicamento cubierto y el costo por adquirir un medicamento recetado. El cargo por suministro cubre los costos tales como el tiempo del farmacéutico para preparar y empacar el medicamento recetado.

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