Cobertura para medicamentos con receta

Medicare Parte D es una muy buena opción para las personas elegibles que toman medicamentos con receta en forma regular. Estos planes están diseñados para ayudar a pagar los costos de medicamentos con receta. Puede seleccionar un plan para medicamentos con receta independiente, llamado PDP, o un plan de medicamentos con receta Medicare Advantage, llamado MA-PD.

Entonces, ¿qué cubren los planes de medicamentos con receta? Los planes Medicare Parte D por ley deben cubrir los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia. Los planes PDP y MA-PD se ofrecen a través de aseguradoras privadas aprobadas por Medicare. Estas empresas privadas pueden decidir qué medicamentos cubrir en cada plan.

Cada plan tiene un formulario, o lista de medicamentos con receta cubiertos por el plan. Los medicamentos con receta dentro del formulario de cada plan pueden cambiar mensualmente y los planes tienen que avisar a las personas sobre cualquier cambio relacionado con el medicamento que toman. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) considera que un medicamento específico no es seguro, el plan puede eliminar inmediatamente el medicamento del formulario y notificar a todos los miembros afectados por el cambio. Los planes no están obligados a enviar notificaciones a los miembros que no se vean afectados por un cambio en el formulario, pero sí deben actualizar sus formularios mensualmente en su sitio web.

Los patrocinadores de la Parte D también pueden ofrecer un aviso general por adelantado indicando que pueden eliminar de inmediato un medicamento de marca del formulario si será reemplazado con un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido, o uno inferior, y con las mismas restricciones, o menos. O bien, cuando se agrega el nuevo medicamento genérico, el patrocinador de la Parte D puede decidir mantener el medicamento de marca en el formulario, pero trasladarlo de inmediato a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Al hacer estos cambios, el patrocinador de la Parte D podría no avisarle por adelantado antes de hacer el cambio en el formulario, pero más tarde le proporcionará la información sobre los cambios específicos que se efectuaron.

Antes de hacer otros cambios durante el año que podrían afectar a miembros que actualmente están tomando un medicamento y que necesitan notificación por adelantado, el patrocinador de la Parte D debe notificar por escrito a las personas afectadas al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia, o bien ofrecer un suministro para 30 días del medicamento con receta si el miembro afectado solicita el reabastecimiento de los mismos.

Qué es lo que cubren los planes de medicamentos

Los planes de medicamentos con recetas cubren los medicamentos de marca y medicamentos genéricos que se recetan con mayor frecuencia. Sin embargo, no todos los planes cubren todos los medicamentos con receta de marca o genéricos. Por ejemplo, un plan puede cubrir ciertos medicamentos con receta para diabetes tipo 2 pero no necesariamente cubrirá todos los medicamentos de marca y genéricos que se recetan para tratar la diabetes tipo 2.

Los planes Parte D también deben cubrir todas las vacunas disponibles comercialmente y los costos de vacunación relacionados con las vacunas de la Parte D (que no incluyen las vacunas cubiertas por la Parte B). Esto incluye toda vacuna que sea de necesidad médica para prevenir una enfermedad, como la vacuna contra el herpes zóster.

Los formularios tienen distintos niveles. Para un medicamento en un nivel inferior en general tendrá que pagar menos en gastos de desembolso personal que para un medicamento en un nivel superior. Consulte el formulario de cada plan que pueda interesarle para tener una idea más específica de qué medicamentos con receta están cubiertos y en qué nivel se encuentran.

Qué es lo que no cubren los planes de medicamentos

Los planes de medicamentos con receta no cubren todos los medicamentos con receta. Este es el caso de los medicamentos administrados en hospitales y consultorios médicos que están cubiertos por la Parte A o la Parte B. Lo mismo ocurre con cualquier medicamento que no esté dentro del formulario de medicamentos del plan. Por último, los planes de medicamentos con receta en general no cubren medicamentos sin receta ni vitaminas con receta (excepto las vitaminas prenatales). Por ejemplo, los medicamentos para bajar o subir de peso, para la regeneración de cabello o para tratar la disfunción eréctil son medicamentos con receta específicos que no suelen estar cubiertos.

Como Medicare Parte D es un servicio prestado por aseguradoras privadas, cada empresa puede decidir qué medicamentos cubrir. No obstante, el formulario debe cumplir con las normas y requisitos mínimos de cobertura de Medicare Parte D.