Cómo funcionan los planes PDP

Es probable que ahora ya entienda qué es Medicare Parte D y la diferencia entre los planes PDP y MA-PD. El siguiente paso es comprender cómo funciona Medicare Parte D.

Es importante tener en cuenta que el nivel de cobertura que tiene a través de su plan de cobertura para medicamentos con receta de Medicare puede modificarse a lo largo del año. Este cambio depende de la etapa de cobertura en la que se encuentre. Conozca más sobre las etapas de cobertura a continuación.

Etapa 1: el deducible

La primera etapa es al comienzo de su cobertura para medicamentos con receta. Este es el periodo en el que usted paga los medicamentos con receta en su totalidad hasta que llega a su monto deducible anual. Después de llegar al deducible, comienza la etapa de cobertura inicial.

Algunos planes no tienen un deducible anual. Con este tipo de planes, usted comienza en la etapa de cobertura inicial.

Etapa 2: cobertura inicial

En esta etapa, usted paga un copago o coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) cuando compra un medicamento recetado. Esta etapa se extiende hasta que usted y su plan alcanzan los $4,020 en gastos de medicamentos en el 2020, momento en el que comienza su etapa de periodo sin cobertura.

Etapa 3: periodo sin cobertura

La etapa de periodo sin cobertura comienza cuando usted y su plan alcanzan los $4,020 en gastos de medicamentos en 2020. Durante el periodo sin cobertura normalmente tiene que pagar una mayor parte del costo del medicamento. Luego de que sus gastos de desembolso personal reales (TrOOP) alcancen un total de $6,350 en 2020, ingresará a la etapa de cobertura de gastos excedentes. Los gastos de desembolso personal incluyen su deducible anual, así como también sus copagos o coseguro. Las primas no se toman en cuenta para los TrOOP.

Nota: algunos planes ofrecen una cobertura adicional en el periodo sin cobertura, que puede reducir el costo de medicamentos que usted paga durante esta etapa.

Etapa 4: cobertura de gastos excedentes

Después de alcanzar un total de $6,350 en 2020 en gastos de desembolso personal, comenzará a pagar un copago o coseguro diferente para medicamentos con receta, tanto genéricos como de marca. En la etapa de cobertura de gastos excedentes, los copagos por lo general son inferiores a los de la etapa de cobertura inicial. Esta etapa dura hasta la finalización del año del plan.

Recordatorios importantes

Al comparar planes a fin de decidir cuál es el adecuado para usted, debe tener en cuenta ciertas cuestiones. Debe tener en cuenta que muchos planes de medicamentos usan reglas, programas y restricciones para controlar costos y garantizar la seguridad del paciente.

Terapia escalonada

En el caso de ciertos medicamentos, algunos planes de medicamentos con receta de Medicare pueden tener una regla de cobertura que le exige probar uno o más medicamentos con receta alternativos y de menor costo para tratar su afección médica antes de que el plan cubra el medicamento con receta. Por ejemplo, si su médico u otro profesional que emita recetas médicas le receta el medicamento A, pero el medicamento B también sirve para tratar su afección médica, es posible que su plan le exija probar el medicamento B primero. Si el medicamento B no funciona para usted, entonces el plan cubrirá el medicamento A recetado originalmente.

Preautorización

Algunos planes requieren autorización antes de cubrir un determinado medicamento recetado. Para algunos medicamentos con receta, es posible que existan otros requisitos de cobertura para garantizar que nuestros miembros utilicen dichos medicamentos de forma segura y, al mismo tiempo, ayudar a controlar los costos para todos. Nosotros exigimos que obtenga una preautorización (preaprobación) del Formulario de Medicare Parte D de SilverScript antes de cubrir ciertos medicamentos con el plan. Para recibir dicha aprobación, usted y/o su médico u otro profesional deben completar y enviar una solicitud de preautorización.

Límite de cantidad

Esta restricción se produce cuando el plan solo cubre una determinada cantidad de un medicamento recetado en particular. Si su médico u otro profesional que emita recetas médicas considera que, desde el punto de vista médico, es necesario superar el límite, usted o su médico u otro profesional debe solicitar una excepción antes de poder cubrir esa cantidad superior.