Excepciones y preautorizaciones para el formulario de Medicare Parte D de SilverScript 2020


¿Qué es una preautorización?

Para algunos medicamentos con receta, es posible que existan otros requisitos de cobertura para garantizar que nuestros miembros utilicen dichos medicamentos de forma segura y, al mismo tiempo, ayudar a controlar los costos para todos. Para que ciertos medicamentos sean cubiertos por el plan, exigimos que obtenga una preautorización (aprobación previa) para el formulario Medicare Parte D de SilverScript. Para recibir dicha aprobación, usted y/o su médico u otro profesional deben completar y enviar una preautorización (PDF).

El médico u otro profesional que emita recetas médicas deberá responder una serie de preguntas de criterios para indicarnos la razón médica por la que el plan debe autorizar la cobertura de su medicamento con receta. Sin la información necesaria en el formulario de preautorización, es posible que no aprobemos la cobertura para el medicamento.

¿Qué es un requisito para la terapia escalonada?

Un requisito para la terapia escalonada implica que usted primero debe probar un medicamento para tratar su afección médica antes de que podamos cubrir cualquier otro medicamento para la misma afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B sirven para tratar su afección médica, es posible que solicitemos a su médico u otro profesional que recete el medicamento B primero. Si el medicamento B no funciona, o si su médico u otro profesional le indica por qué no puede usar el medicamento B, entonces cubriremos el medicamento A.

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Los medicamentos con receta que están sujetos a preautorización o terapia escalonada podrían diferir entre los planes Silverscript. Para saber si los medicamentos con receta que toma están sujetos al requisito de preautorización o terapia escalonada, puede leer estos documentos del plan donde explicamos las restricciones de preautorización y terapia escalonada para los planes SilverScript. También puede usar nuestra herramienta de precios y cobertura para medicamentos con receta para ver los criterios de elegibilidad haciendo clic en los detalles de cobertura de cada medicamento.

Si su medicamento con receta requiere preautorización o terapia escalonada, descargue el formulario de solicitud para determinación de cobertura (PDF) y pídale a su médico u otro profesional que lo complete. Puede enviarnos el formulario completo por fax al 1-855-633-7673. Además, puede enviar una solicitud electrónica para una preautorización o apelación (redeterminación) utilizando nuestra herramienta de precios y cobertura para medicamentos con receta.

También puede averiguar si un medicamento que toma está sujeto a requisitos o límites adicionales al revisar su formulario de SilverScript. Además, puede llamar sin cargo a Atención al Cliente de SilverScript al 1-833-537-3386, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

¿Qué es el límite de cantidad?

Ciertos medicamentos cubiertos requieren de una restricción al límite de cantidad. Esto significa que cubriremos el medicamento únicamente hasta una cantidad o monto designado. Si el médico u otro profesional que emite sus recetas considera que es necesario por razones médicas exceder ese límite impuesto, deben obtener una aprobación previa antes de que pueda cubrirse una cantidad superior. Los límites de cantidad se utilizan generalmente como una medida de seguridad preventiva para evitar que ciertos medicamentos con receta puedan utilizarse de forma excesiva.

¿Qué son las excepciones?

Como miembro de SilverScript, usted tiene derecho a solicitarnos una excepción al formulario de nuestro plan. Algunos ejemplos de solicitudes de excepción del formulario incluyen pedirnos que:

  • Cubramos su medicamento de la Parte D incluso si no está incluido en nuestro formulario (solicitud de excepción al formulario).
  • Renunciemos a una restricción (como el límite de cantidad) en nuestra cobertura de un medicamento (solicitud de excepción de cantidad).
  • Le proporcionemos su medicamento con un copago más bajo si hay medicamentos para tratar su afección en un nivel de copago más bajo. Por ejemplo, si su medicamento está incluido en el nivel 4 y hay medicamentos para tratar su afección en el nivel 3, puede solicitarnos que lo cubramos al costo compartido del nivel 3.

Nota: si le garantizamos que ofreceremos cobertura para un medicamento que no está en nuestro formulario, usted no podrá además solicitar un mayor nivel de cobertura para el mismo medicamento. Tampoco podrá pedirnos que le proporcionemos un nivel de cobertura mayor para ningún medicamento del nivel 5 (nivel Especialidades) (solicitud de excepción de nivel).

¿Cómo puedo saber si una restricción de preautorización, límite de cantidad o terapia escalonada se aplica al medicamento que tomo?

Para averiguar si estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma:

¿Cómo solicito una excepción?

La mejor manera de solicitar una excepción del formulario de medicamentos es con la ayuda del médico u otro profesional que emita sus recetas médicas. Él o ella deben proporcionar una declaración por escrito explicando las razones médicas para solicitar una excepción. Su médico u otro profesional puede enviarnos su solicitud mediante un formulario de excepción o un formulario de solicitud de determinación de cobertura; sin embargo, no exigimos ningún formulario determinado.

¿Cuánto tiempo debo esperar para recibir una respuesta a mi solicitud de excepción?

  • Para solicitudes de excepción estándar, le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de enviarnos el formulario de solicitud de excepción con la declaración de su médico u otro profesional que emita recetas médicas.
  • También tiene la opción de realizar una solicitud de excepción acelerada si su médico u otro profesional considera que su salud podría verse gravemente afectada en caso de tener que esperar hasta 72 horas por una decisión. Si el formulario de solicitud de excepción que recibimos con la declaración de su médico u otro profesional se considera urgente, le informaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas luego de recibir el formulario.

¿Cómo envío una solicitud de excepción o preautorización a SilverScript?

  • Para presentar una solicitud por teléfono o pedir ayuda para presentarla, llame gratis a Atención al Cliente al 1-866-235-5660, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
  • Para enviar su solicitud escrita por fax, utilice nuestro número gratis de fax: 1-855-633-7673.
  • Para enviar una solicitud estándar por escrito, hágalo por correo a:
    SilverScript Insurance Company
    Determinación de cobertura y apelaciones
    P.O. Box 52000 MC109
    Phoenix, AZ 85072-2000
  • Para enviar su solicitud de forma electrónica, use la herramienta de precios y cobertura para medicamentos con receta.
  • Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación suele ser válida hasta que finalice el año del plan siempre que su médico u otro profesional que extienda recetas médicas siga le recetando el medicamento de la Parte D y este siga siendo seguro y eficaz para tratar su afección. Si rechazamos su solicitud de excepción, puede pedirnos que revisemos nuestra decisión (lo que se denomina redeterminación) al enviarnos una apelación.

Enlaces útiles