¿Cómo funciona Medicare con el seguro del empleador u otras coberturas?

Si usted tiene trabajo al inscribirse en Medicare durante un período de inscripción a Medicare válido, y cuenta con Medicare y el seguro de su empleador, estas son las reglas establecidas por Medicare que deciden qué cobertura debe pagar primero (denominada "pagador principal") y qué cobertura debe pagar en segunda instancia (denominada "pagador secundario"). Por lo general, el orden de los pagadores funciona de la siguiente manera:

  • Si tiene cobertura para jubilados de su empleador o sindicato, Medicare suele pagar primero.
  • Si la cobertura de su plan de salud grupal proviene de su empleo actual (o si la obtuvo a través de un miembro de su familia), el pagador principal y secundario se determinan de acuerdo a su edad, la cantidad de personas empleadas por su empleador y la razón por la que cuenta con Medicare, ya sea por su edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés).
  • Si tiene menos de 65 años y padece alguna incapacidad, y usted o un miembro de su familia aún se encuentra trabajando, su plan de salud grupal paga primero si cualquiera de sus empleadores tiene 100 o más empleados.
  • Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan de salud grupal paga primero si cualquiera de sus empleadores tiene 20 o más empleados.
  • Si usted tiene Medicare a causa de una ESRD, su plan de seguro grupal paga primero durante los primeros 30 meses luego de volverse elegible para Medicare. Medicare pagará primero luego del periodo de 30 meses.
  • Por lo general, el seguro de responsabilidad civil, el seguro sin determinación de culpabilidad (incluido el seguro para autos), los beneficios por neumoconiosis y la compensación del trabajador pagan primero por su cobertura relacionada.
  • Medicaid nunca paga primero por los servicios cubiertos por Medicare, sino que paga únicamente luego de que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y/o los planes de Medigap (complementarios de Medicare) hayan pagado.
  • TRICARE únicamente paga primero si los gastos se incurren en un hospital para militares o veteranos. De lo contrario, TRICARE paga luego de que Medicare, los planes de salud grupal del empleador y/o los planes de Medigap (complementarios de Medicare) hayan pagado.

Si tiene Medicare y otro seguro, no olvide informárselo a su médico, hospital y farmacia para evitar confusiones y posibles errores de facturación. Si tiene preguntas sobre qué aseguradora paga primero en una reclamación específica, comuníquese con su aseguradora o con Medicare llamando al plan correspondiente o al 1-800-MEDICARE.(1-800-633-4227)). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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